Eficacia de la psicoterapia: más allá del 'diálogo clínico'

«Un vago sentido de orden emerge de la observación continuada de la conducta humana» (B.F. Skinner).

Las verbalizaciones del paciente son generalmente la puerta de entrada a la conducta-problema. Sin embargo, hablar, ser consciente, opinar, enunciar, verbalizar o juzgar la conducta y las contingencias no implica necesariamente su modificación. A través de este artículo, realizamos una breve aproximación práctica de los límites de la terapia hablada; ahondando en la eficacia de la psicoterapia, más allá de la mera conversación o diálogo que pueda emerger en la relación terapéutica.

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A la luz de la eficacia, el diálogo no es suficiente en psicoterapia

Para la modificación de la conducta es necesario que el o la paciente realice acciones que van más allá de las meras verbalizaciones sobre sí mismo/a. Ilustremos algunos ejemplos reales de la falta de eficacia del ‘diálogo terapéutico’ en psicoterapia:

Una persona fumadora -tabaquismo- es muy consciente de las consecuencias perjudiciales de esta conducta a largo plazo para su salud; sin embargo, hablar del tema no conlleva dejar de fumar.
Una alumna es consiente de que en dos meses tendrá el examen, y así lo verbaliza en consulta; sin embargo, aunque hable sobre la conducta pendiente de estudiar, posterga el estudio y no es capaz de dejar de procrastinar.
Un paciente con ansiedad y pánico, es consiente y habla sobre la diferencia entre catástrofización y dramatización. A pesar de haber recibido psicoeducación, continúa evitando exponerse a las sensaciones corporales de ansiedad y a determinados contextos.

Estos ejemplos ilustran los límites de la terapia hablada basada predominantemente en el discurso o diálogo terapéutico. Es decir, si el paciente no ejecuta actividades puntuales instruidas durante las sesiones, el mero diálogo clínico será insuficiente.

Algunas de las intervenciones que han mostrado mayor eficacia en psicoterapia, como la técnica de exposición interoceptiva, de respiración abdominal larga y lenta, la relajación muscular progresiva, etc. se basan precisamente en hacer, en llevar a cabo acciones concretas, no en hablar del tema.

Tratamientos que evidencian la eficacia de las acciones por encima de las enunciaciones en psicoterapia

Veamos algunos ejemplos de técnicas con demostrada eficacia en psicoterapia, que trascienden al mero ‘diálogo terapéutico’.

Eficacia del tratamiento de los tics y hábitos nerviosos en psicoterapia

Para el tratamiento de los tics nerviosos se ha demostrado la eficacia de la técnica de reversión de hábito (Azrin & Nunn, 1988) -que se instruye en psicoterapia-. Es preciso destacar que, en la mayoría de los casos, el tic no posee una utilidad funcional. Por ejemplo, tirarse del pelo, morderse los labios, comerse las uñas, morder los bolígrafos, etc.

El tratamiento de reversión de hábito consiste en ejecutar conductas opuestas al tic. Se propone al paciente ejecutar una conducta de competencia diferente al tic. Estos son algunos ejemplos:

En tricotilomania, en vez de tirarse el cabello, se le propone cerrar los puños.
En vez de morderse los labios, se ofrece colocar los mismos en forma habitual y concentrarse algunos minutos en ese contacto.
Cuando el tic va acompañado de respuestas de ansiedad, la respiración larga y lenta y la relajación diferencial, refuerzan la reversión del hábito.

Eficacia del tratamiento mediante exposición interoceptiva en psicoterapia

Es esencial que los programas de tratamiento para el trastorno por pánico, incluyan ejercicios de exposición a las sensaciones corporales de ansiedad. Clark D. y Beck A. (2012) proponen los ejercicios de exposición interoceptiva utilizados para el tratamiento del trastorno de angustia. Nótese que tales ejercicios se centran en la percepción, activación y autoprovocación de las sensaciones corporales de ansiedad, independientemente de las verbalizaciones que hagan paciente y terapeuta sobre las mismas. Si el o la paciente solo habla de su angustia, en el mejor de los casos puede ‘decatastrofizar’ y desdramatizar las sensaciones, pero la mera verbalización suele ser insuficiente si el o la paciente no se expone a las mismas.

Los ejercicios de exposición interoceptiva en el tratamiento de pacientes con trastorno por pánico, -hiperventilación, girar la cabeza, mirar un punto fijo en la pared, tensar los músculos del cuerpo, respirar a través de una pajita, etc.- Permiten que el paciente perciba y se exponga las sensaciones de angustia, independientemente de que hable o no de ellas. Y la reducción del miedo a las sensaciones corporales es el efecto de dicha percepción; es decir, el cambio terapéutico se produce no por hablar de los miedos, sino por exponerse a esas sensaciones.

Tratamiento de miedos y fobias

Las guías de tratamientos con eficacia demostrada, recomiendan implementar en psicoterapia la desensibilización y/o la exposición gradual en vivo (Álvarez, Rodríguez, Hermida & Vázquez, 2014). Ambas técnicas hacen hincapié en la aproximación gradual al estímulo fóbico. La psicóloga estadounidense Mary Cover Jones, fue la primera en demostrar el descondicionamiento de una fobia a los conejos en un niño, allá por 1924. Años más tarde, Joseph Wolpe demostró que imaginando gradualmente el estímulo, disminuye la ansiedad y aumenta la probabilidad aproximación al mismo (Wolpe, 1977). La desensibilización y la exposición gradual, son técnicas absolutamente vigentes e ineludibles para el diseño de tratamientos de miedos irracionales y fobias.

Motivación: La ‘trampa’ de las ganas y el deseo en la postergación

Muchas conductas se ejecutan sin motivación: lavarse los dientes, pagar impuestos, afeitarse, lavar platos, hacer colas, hacer la cama, hacer ejercicio o ir al dentista, e incluso leer y estudiar, son solo algunos ejemplos. No es agradable estudiar, sin embargo aumentan las probabilidades de aprobar los exámenes. No sentimos ganas de realizar muchas conductas, sin embargo, las consecuencias o resultados que siguen a las mismas, generan reforzamiento en su ejecución. El condicionamiento operante hace hincapié en las mismas.

Postergar es una conducta representativa de centrarse en la emoción en vez de la ejecución. Fácil es enunciarlo, más difícil es modificarlo.

David Premack demostró que una conducta puede reforzar a otra (Premack, 1959). Por ejemplo; si se estudia 20 minutos, se puede ver YouTube otros 20 minutos. El estudio aumentará su probabilidad de ocurrencia.

En casos más extremos de depresión, se aplica activación conductual. Gradualmente, la persona ejecuta actividades simples, y esa actividad, esa ejecución, modifica a la vez emociones y pensamientos. El condicionamiento operante postula que las pequeñas conductas graduales facilitan la ejecución y la práctica genera consistencia. Después de la ejecución, se experimenta un cambio en la emoción, en la motivación y en el deseo.

La eficacia de la psicoterapia para modificar el hábito de postergar

Muy relacionado con el tema del apartado anterior, se ha popularizado la hipótesis del ‘boicoteador’; es una de las tantas teorías simplistas que aluden a la existencia de un ‘hombrecillo’ dentro que no desea ejecutar. La ‘fuerza de voluntad’ es una forma de enunciación de la cultura, cuando no se realizan acciones en determinada dirección. Lamentablemente, como hemos podido ilustrar, ser consciente de la postergación, desear o no, no es condición suficiente para la modificación de la conducta.

Los tratamientos psicológicos específicos para reducir la postergación incluyen las siguientes instrucciones:

Control de estímulo: reducir los distractores como, por ejemplo; no estudiando en lugares con ruido -como un bar- y no llevar el celular.
Magnitud de respuesta: ejecutar unidades de conductas simples, concisas y graduales como, por ejemplo; imaginar que se estudiará 20 minutos y no imaginar que se estudiará 3 horas.
Principio de Premack: realizar la conducta pendiente, luego la conducta placentera como, por ejemlo; primero estudiar, luego ver el celular.
No esperar que surjan las ganas o la motivación: Conviene estudiar sin ganas; el cambio emocional vendrá después cuando las consecuencias refuercen la ejecución de estudiar.
Reducir el ‘perfeccionismo’: Haga lo que se haga, hay que «hacerlo con errores». La ejecución y la exposición misma irán moldeando la correcta ejecución. Un ejemplo sería «el material de estudio es difícil, es inevitable que aparezcan obstáculos». Dichas dificultades se irán resolviendo con la ejecución.

Tales instrucciones generales surgen de los principios de aprendizaje y conducta de la psicología experimental. Tras el análisis funcional de las conductas-problema, estas técnicas generales pueden adaptarse a las singularidades de cada caso. Todas estas técnicas propician la inmediatez de la ejecución, más allá de la enunciación de lo que hará.

Eficacia del tratamiento de la respuesta sexual en psicoterapia

En las sesiones de psicoterapia, se transmiten determinadas instrucciones -de eficacia demostrada- para que el o la paciente realice conductas puntuales que permitan mejorar su respuesta sexual. Esto, complementándolo a la asertividad sexual y el autoconocimiento personal:

Para el tratamiento de la eyaculación precoz, ha mostrado eficacia la técnica conocida como stop/start.
Para los casos de impotencia masculina, focalizar la atención en estímulos sexuales de la relación sexual, percibir la escalera del placer sexual y no estar obsesionado, ni pendiente de la erección y la penetración, ha mostrado buenos resultados.
Para el deseo sexual hipoactivo en la mujer, el moldeamiento y las visualizaciones graduales asociadas a la propia
autoestimulación, también ha ofrecido resultados eficaces.

La lista de ejemplos continúa, las aplicaciones son varias y diversas. Especialistas en disfunciones sexuales -Masters y Johnson, Kaplan, LoPiccolo, etc.- han desarrollado e investigado sobre la eficacia de varios procedimientos susceptibles de instruir en psicoterapia.

Eficacia de las técnicas de psicoterapia en los casos de sobreingesta

Más allá del tratamiento nutricional y las dietas para bajar de peso -y las indicaciones conocidas sobre la importancia de la alimentación y el ejercicio físico- se aplican técnicas conductuales para la modificación de hábitos de ingesta. En los casos de sobreingesta, han demostrado eficacia las siguientes instrucciones en psicoterapia -que prescinden de la importancia del lenguaje y de lo que el paciente diga o no diga durante su implementación-:

No picotear: El programa si es intervalo fijo, no intermitente, evita el comer a deshoras. Se basa en programas de reforzamiento.
Latencia y percepción: La concentración de la ingesta debe ser más extensa. Un bocado requiere que esté más tiempo en las papilas gustativas. Se conoce como tiempo de latencia.
Reemplazar la sobreingesta ingesta de alimentos, por agua. Se conoce como reforzamiento diferencial de otras conductas -RDO-.
No realizar compensaciones a posteriori, es decir, comer más cantidad si luego se irá al gimnasio a reducir ese aporte calórico: Hay alimentos que su ingesta incrementa la probabilidad de recaídas. Según el análisis funcional, identificar los mismos. Se basa en la identificación de estímulos discrimativos.
Ingerir primero los alimentos de baja probabilidad de ocurrencia, por ejemplo verduras, y luego los de mayor probabilidad de ocurrencia, como la carne. Esta estrategia se basa en el principio de Premack.
Ingerir agua y luego ingerir alimento: De ese modo, tiende a aumentar la ingesta de agua.

Los planes de reducción de peso, además de tratamiento médico y nutricional, incluyen aspectos psicológicos del caso, como la motivación y el entrenamiento en ‘cómo’ ingerir. Ojalá el mero hecho de hablar sobre los beneficios de bajar de peso fueran suficientes para reducir la ingesta. Es una apreciación bella, literaria, sobre las dietas restrictivas, pero ser consiente o no de las tentaciones no implican su autocontrol. Es interesante ese relato, aunque es simplista.

Eficacia del tratamiento del estrés y la depresión en psicoterapia

Más allá de las expectativas, la conducta verbal y el deseo, aparecerán obstáculos ambientales. Eso es normal y esperable. Lo que supone una distorsión de la realidad es precisamente esperar una vida sin obstáculos. Frente a la dificultad, hay en general dos expectativas:

Fastidio, queja, ansiedad, así como otras emociones negativas -aceptar y hablar es una parte, aunque es limitado-
Una expectativa de superación, resolución, aprendizaje. Es decir, tomarlo como desafío a afrontar -es decir, el compromiso de actuar-.

Al principio es esperable que aparezcan sensaciones negativas frente al nuevo obstáculo: eso es inevitable y se denomina resistencia al cambio. Gradualmente, a medida que se afronta la dificultad, ejecutamos y nos exponemos gradualmente a las contingencias, superando el obstáculo y generando cambio favorable en nuestras emociones.

Algunos pacientes, ante obstáculos de simple solución, postergan, evitan, escapan del afrontamiento del mismo, pues tal estímulo le provoca malestar. Es decir, que la emoción sentida es más influyente que la acción de afrontamiento. Es necesaria la aceptación de obstáculos y su afrontamiento correspondiente. No existe una vida sin ellos. La expectativa de tomarlos como desafíos a vencer reduce el estrés y la depresión concomitante.

Tal expectativa es modificada durante el tratamiento de casos, donde el paciente se ‘paraliza’ ante obstáculos. Nos referimos a obstáculos cotidianos cuya solución está en la exposición a los mismos. Afortunadamente, la mayoría de ellos, tiene solución. Precisamente el ‘compromiso de actuar’ hace hincapié en la ejecución, en las acciones, en lo que se hace -más allá de lo que se dice o no- para exponerse racionalmente a las contingencias ambientales.

La conducta y la metáfora de la punta del iceberg

En la cultura occidental, se ha popularizado la idea que la conducta ‘observable’ es supuestamente efecto de procesos profundos y que ella, es solo un aspecto menor. Básicamente esto significaría que la conducta solo es ‘punta del iceberg’. Pero ¿es representativa la metáfora de la punta del iceberg?

En el siguiente dibujo se ilustra la metáfora de la punta del iceberg sobre la conducta humana:

A la derecha, la conducta es solo una parte mínima del psiquismo o experiencia psicológica. Para acceder al deseo de la persona, hay que acceder a la profundidad. A la izquierda, por el contrario, se considera que la conducta es el iceberg mismo, no solo la punta que se emerge a la superficie.

La analogía del iceberg fomentó la creencia de que la conducta ‘observable’ era simplemente una expresión del ‘psiquismo profundo’. La psicología contemporánea considera que una de las mejores formas de entender a una persona es observando los comportamientos que ejecuta con frecuencia y con deseo -sin obligación-. La conducta ‘observable’ es la expresión de lo que se desea con frecuencia.

La conducta ‘observable’ no es algo opuesto a un supuesto lado interior, habitualmente enunciado como ‘impulsos’, ‘ciclos’, ‘repeticiones’, ‘pulsiones’, ‘energías’, etc. como una forma de ‘explicar’ los deseos profundos. Aunque suene como perogrullada, una de las formas principales de deducir lo que se desea -y no lo que se dice- es a partir de lo que el sujeto hace frecuentemente; es decir, de su comportamiento.

La conducta observable no es meramente ‘la punta del iceberg’, es una dimensión muy representativa del ser. La ciencia aplicada y la modificación de la conducta requiere algo más que ‘sentirse mejor’ después del diálogo propio de la relación terapéutica.

Conclusión

La efectividad de la psicoterapia no surge, ni depende de la creatividad de ningún autor o autora, ni de los gustos del psicoterapeuta de turno. Estos tratamientos y muchos otros, forman parte de las recomendaciones y guías clínicas de las autoridades sanitarias, como resultado de estudios controlados y aleatorizados de grupos de pacientes. Y precisamente, todos ellos se basan en procedimientos no exclusivamente verbales.

El informe verbal del paciente, el «a mí me sirvió», «me hizo sentir mejor», «lo tengo, pero acepté mi problema, etc.», es una experiencia personal deseable en psicoterapia, pero no es condición suficiente para que el o la paciente revierta su problema clínico. En psicoterapia, sentirse mejor y hablar sobre esa emoción, no implica eficacia de alcance de cambio en la conducta- problema. El lenguaje tiene su importancia, aunque cuestionamos si quizá no está especialmente sobrevalorado.

Estas síntesis de tratamientos muestran precisamente que, independientemente de las intervenciones verbales durante las sesiones, la eficacia de la psicoterapia ante este tipo de casuistas está supeditada a que el o la paciente ejecute conductas. Es decir, los abordajes centrados en intervenciones verbales requieren que el paciente -parafraseando a Joseph Wolpe- «transforme pensamientos y discurso en acciones».

Referencias:

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Azrin, N. H., & Nunn, R. G. (1988). Tratamiento de hábitos nerviosos:tartamudez, tics, morderse las uñas, arrancarse el cabello, etc. Ediciones Roca.
Beck, A., & Clark, D. (2012). Terapia cognitiva para trastornos de ansiedad (Jaasone Aldekoa, trad.). España: Ed. Declée de Broewer
Domjam, M. (2007). Principios de aprendizaje y conducta. Editorial Paraninfo.
Joseph, L. (1996). El cerebro emocional. Editorial Planeta.
Kazdin, A. E. (2009). Modificación de la conducta y sus aplicaciones prácticas. Editorial El Manual Moderno.
Labrador, F. J., Labrador Encinas, F. J., Cruzado Rodríguez, J. A., & Muñoz López, M. (2001). Manual de técnicas de modificación y terapia de conducta.
Masters W. y Johnson V. (1970): Inadecuación sexual humana. Ed. Reider, Barcelona.
Pérez Álvarez y cols. (2003), Guías de tratamientos eficaces. Ed. Pirámide, Madrid.
Wolpe, J. (1977). Práctica de la terapia de la conducta. México: Trillas.
Premack, David (1959). Hacia las leyes de comportamiento empírico: I. Refuerzo positivo. Revisión psicológica doi.apa.org

Eficacia de la psicoterapia: más allá del ‘diálogo clínico’