En el ámbito de la atención clínica, la duración de los procesos psicoterapéuticos es un tema que ha generado continuos debates y reflexiones. Dichas discusiones surgen de manera especial alrededor de una cuestión en particular: ¿acaso la eficacia de una terapia se ve influenciada por su extensión en el tiempo? Como producto de esto, el dilema entre psicoterapias largas y breves ha sido motivo de interés tanto para profesionales de la salud mental como para aquellas personas que buscan respuestas a través de algún modelo terapéutico.
Contenidos relacionados:
- El Gold Standard en psicología y psicoterapia
- Niveles de evidencia en psicología y psicoterapia
- Eclecticismo en psicología ¿Una ‘psicoterapia ecléctica’?
Para aclarar en lo posible esta cuestión, a continuación, analizaremos si existe evidencia sobre algún tipo de superioridad entre las terapias extensas y las más concisas. Además, discutiremos si es posible hablar de una duración óptima en psicoterapia; así como de los diversos factores que inciden en la extensión de una intervención psicoterapéutica.
¿Las psicoterapias largas son mejores que las breves?
El análisis de la duración de las psicoterapias y su relación con la efectividad terapéutica ha sido un tema de interés constante en la investigación psicológica. Varios estudios han aportado perspectivas alternativas que desafían la visión tradicional de una relación lineal entre el tiempo de tratamiento y los resultados del paciente. Es decir, contradicen la creencia extendida de que más sesiones siempre significan más resultados.
De manera general, observamos que la literatura proporciona evidencia mixta sobre la relación entre la duración de la terapia y su efectividad. Mientras algunos estudios sugieren que más tiempo de tratamiento es mejor, otros respaldan la idea de que la respuesta a la terapia varía según el paciente y su situación clínica. Esta divergencia de resultados subraya la necesidad de considerar múltiples factores al determinar la duración adecuada de una intervención psicoterapéutica.
La eficacia de tratamientos largos disminuye con el tiempo
El modelo de dosis-respuesta asume que la exposición a tratamientos más largos causa mejoras sintomáticas de manera similar en todos los pacientes, pero la eficacia de cada sesión adicional disminuye con el tiempo. Una premisa que se ha visto comprobada en múltiples ocasiones (Howard et al., 1986; Kächele, 2005; Robinson, Delgadillo, Kellett, 2019).
En este sentido, la investigación muestra un apoyo replicado y consistente para esta relación curvilínea entre el número de sesiones y la probabilidad de respuesta al tratamiento. Este patrón de disminución de beneficios con tratamientos más largos se ha observado en múltiples contextos, desde centros de asesoramiento universitario hasta la atención primaria, y en comparaciones entre sujetos y estudios que modelan trayectorias de cambio dentro de los sujetos (Stultz et al., 2013; Robinson, Delgadillo, Kellett, 2019).
En general, los estudios señalan una tendencia de ganancias decrecientes con tratamientos más extensos. Las investigaciones indican que los pacientes con problemas de salud mental que responden al tratamiento psicológico se dividen en dos grupos distintivos: ‘respuesta rápida’ y ‘respuesta gradual’. Los primeros muestran mejoras significativas en alrededor de cuatro sesiones, mientras que los segundos pueden necesitar hasta 26 sesiones para obtener mejoras confiables y clínicamente significativas. Además, los resultados varían según la severidad de los problemas clínicos y la intensidad de los tratamientos. Por ejemplo, el número óptimo de sesiones para pacientes con depresión y ansiedad leves a moderadas que reciben tratamientos de baja intensidad puede estar entre 4 y 6 sesiones. Mientras tanto, muestras clínicas polisintomáticas con diversos niveles de gravedad que reciben tratamientos de alta intensidad pueden requerir entre 4 y 26 sesiones. (Robinson, Delgadillo, Kellett, 2019).
Se requieren psicoterapias más largas o breves, según cada caso
Por otro lado, el enfoque conocido como modelo de ‘nivel lo suficientemente bueno’ o GEL (Good-enough level), propone una perspectiva diferente en la que las y los pacientes responden a la terapia a diferentes velocidades y de manera no uniforme según la duración del tratamiento.
De acuerdo a este modelo, los pacientes que participan en terapias de diferentes duraciones experimentan cambios en sus síntomas a ritmos distintos. Algunos muestran mejoras rápidas en pocas sesiones, mientras que otros responden gradualmente a lo largo de tratamientos más extensos. En contraste con el modelo de dosis-respuesta, el modelo GEL sugiere que el efecto de sesiones adicionales no es igual (en promedio) para todos los pacientes. En algunos casos, la duración de la terapia no está relacionada con la probabilidad de mejora, o incluso puede estar inversamente relacionada en muestras con una alta proporción de pacientes que mejoran rápidamente (Stultz et al., 2013; Robinson, Delgadillo, Kellett, 2019).
La frecuencia de las sesiones también juega un papel importante. Las investigaciones sugieren que un programa de terapia semanal puede acelerar la mejora en comparación con un programa quincenal. Además, la dosis necesaria de tratamiento varía según los resultados deseados. Así, se necesitan tratamientos más cortos para una respuesta del 50% en síntomas agudos; y tratamientos más largos para mejoras en el funcionamiento y problemas caracterológicos (Robinson, Delgadillo, Kellett, 2019).
¿Existe una duración ideal en psicoterapia?
Diversas investigaciones han proporcionado una gran gama de recomendaciones sobre la duración ideal de la psicoterapia. No obstante, las diferencias en metodología, poblaciones de estudio y medidas de resultado hacen que sea difícil establecer una dosis óptima única. Por ejemplo, algunos estudios realizados en población universitaria sugieren una dosis ideal de alrededor de 8 a 11 sesiones, mientras que otros trabajos recomiendan de 4 a 10 sesiones. Discrepancias similares se encuentran en estudios con muestras clínicas de atención primaria, donde algunos recomiendan entre 4 y 6 sesiones, y otros recomiendan de 8 a 13 sesiones (Robinson, Delgadillo, Kellett, 2019).
Es importante señalar que la búsqueda de la duración ideal para la psicoterapia se entrelaza con la compleja realidad clínica y la necesidad de maximizar los recursos terapéuticos disponibles. Ante esta situación, surge la indicación diferencial de diversas modalidades terapéuticas, guiada por un principio fundamental: administrar tantas sesiones como sean necesarias y tan pocas como sea posible. Este enfoque busca cumplir con la responsabilidad social de hacer accesible la atención a un amplio espectro de pacientes, considerando la limitación intrínseca de la capacidad terapéutica disponible (Kächele, 2005).
La cuestión de la efectividad terapéutica suele relacionarse, además, con la evaluación de la eficiencia del proceso. Es posible que dos psicoterapias igualmente efectivas tengan costos sustancialmente diferentes, dependiendo, por ejemplo, de la cantidad de sesiones requeridas para lograr un cambio significativo. Aunque existe evidencia que sugiere que tanto la terapia de tiempo limitado como la terapia sin límite de tiempo son igualmente efectivas, aún queda por determinar cuál es la duración limitada óptima para lograr resultados óptimos (Painepán, Kühne, 2012).
¿Qué factores afectan la duración de una psicoterapia?
Uno de los elementos fundamentales que influye en la duración de la psicoterapia es el encuadre del tratamiento. El o la terapeuta establece las reglas y condiciones de la terapia en el contrato terapéutico, el cual se basa en un consenso entre terapeuta y paciente. Por otro lado, las circunstancias sociales y las regulaciones institucionales también tienen un impacto directo en la configuración de este contrato.
Hay que tener en cuenta, además, que cada modelo tiene su propia estructura y enfoque, lo que puede afectar la cantidad de sesiones necesarias para lograr los objetivos terapéuticos. Aunado a esto, la experiencia y el estilo de trabajo de las y los profesionales también influyen en cuánto tiempo se emplea en un tratamiento.
Así mismo, es importante considerar la perspectiva de pacientes y terapeutas con respecto a la duración de la terapia. Para algunos pacientes, el tiempo en el que ocurre el contacto terapéutico puede ser más relevante que la modalidad terapéutica o el número de sesiones. Por lo tanto, la duración del tratamiento puede variar en función de sus necesidades y expectativas (Kächele, 2005).
En la práctica clínica, es común diferenciar entre psicoterapias breves y terapias de larga duración. Sin embargo, en la realidad empírica, esta distinción no es tan rígida, por lo que existe una transición continua entre intervenciones cortas y largas. De esta manera, la duración del tratamiento puede verse afectada por interrupciones, ajustes de objetivos y adaptaciones a circunstancias cambiantes a lo largo del proceso terapéutico.
Además, las características específicas de las y los pacientes también juegan un papel en la duración de la psicoterapia. Las poblaciones con características particulares pueden requerir un enfoque y un número de sesiones diferentes (Barriga, 2020).
¿Se deben preferir las psicoterapias breves por sobre las largas?
Es crucial reconocer que la decisión de la duración de la psicoterapia no puede tomarse de manera tajante, sino que debe abordarse considerando diversos factores y perspectivas.
Un aspecto fundamental a tener en cuenta es cómo impacta cada sesión en el proceso terapéutico a medida que la duración del tratamiento aumenta. En este sentido, se ha observado que en el grado en que se prolonga el tratamiento, el impacto de cada sesión tiende a disminuir. Esto implica que la tasa de cambio puede variar significativamente entre diferentes clientes y está relacionada típicamente con el número total de sesiones a las que estas y estos asisten. En un nivel individual, es posible esperar una disminución negativa en la tasa de mejora a medida que avanza el tratamiento. Sin embargo, esta tendencia no debe interpretarse como una indicación de que las terapias deben ser necesariamente breves.
Cuando la curva de mejora comienza a acelerarse más lentamente, esto no necesariamente indica que el tratamiento deba terminarse ni que las y los clientes no mejoren con más sesiones. De hecho, se ha demostrado que el porcentaje de mejora clínicamente significativa aumenta a medida que el o la paciente asiste a un mayor número total de sesiones. Además, los datos disponibles indican una variabilidad considerable en las inclinaciones individuales de los clientes, especialmente para aquellos que terminan el tratamiento tempranamente. Algunos o algunas pueden haber concluido el tratamiento prematuramente porque se sentían mejor, mientras que otros u otras pueden haberlo abandonado debido a la falta de progreso terapéutico, o por otras razones (Stultz et al., 2013).
Limitaciones en el estudio de la efectividad de psicoterapias largas y breves
Al revisar la información que se tiene sobre la efectividad de las psicoterapias largas y breves, es necesario considerar las diferentes limitaciones que afectan la generalización y validez de las conclusiones obtenidas por las diversas investigaciones.
En primer lugar, algunos de estos estudios no cuentan con grupos de control ni aleatorización. Por lo tanto, no es posible establecer una relación causa-efecto entre la dosis de terapia y los resultados clínicos. En su lugar, solo podemos observar que, aparentemente, existe un período de tiempo máximo en el cual se observan eventos de remisión (Robinson, Delgadillo, Kellett, 2019).
Por otro lado, aunque algunos estudios han revelado una dosis de psicoterapia necesaria para lograr la remisión inicial de los síntomas, la base de evidencia con respecto a la durabilidad a largo plazo de ese cambio es escasa. Esto puede reflejar los acuerdos de financiamiento para los servicios rutinarios, que generalmente se encargan de proporcionar el tratamiento sin seguimiento a largo plazo para examinar la recaída o recurrencia después del tratamiento.
Aunado a esto, muchos trabajos basan sus conclusiones en datos naturalísticos. Si bien esto puede sugerir una mayor validez externa, implica una menor validez interna en comparación con los estudios controlados experimentalmente. Así, la información sobre clientes, diagnósticos, terapeutas y terapias puede verse muy limitada en estudios realizados en condiciones de atención rutinaria. Además, debido a dicho diseño naturalista, existe la posibilidad de que haya variables no observadas asociadas con el progreso del tratamiento que no se controlaron (Stultz et al., 2013).
La elección entre psicoterapias breves y largas
Es importante que los responsables de la formulación de políticas y las y los profesionales de la salud mental comprendan que no existe una dosis preestablecida de terapia que pueda recomendarse para todos los clientes de manera uniforme. A pesar del aumento reciente en la práctica de psicoterapias de tiempo limitado, es necesario tener en cuenta que los límites de dichos modelos han sido establecidos arbitrariamente. Para lograr resultados de tratamiento óptimos desde la perspectiva de los clientes individuales y las organizaciones, la asignación de recursos debe basarse no en un número predeterminado de sesiones que se ofrezcan a un o una cliente en particular, sino en el grado real de mejora de las y los pacientes basado en el monitoreo del progreso psicométrico (Crespo, 2000; Stultz et al., 2013).
En última instancia, la elección entre psicoterapias breves y largas debe ser una decisión informada que considere tanto las necesidades y circunstancias de clientes, como las recomendaciones basadas en la evaluación del progreso terapéutico. En este sentido, la calidad y la eficacia del tratamiento deben ser los principales impulsores en esta decisión, permitiendo que cada cliente reciba la atención que mejor se adapte a sus necesidades individuales.
Referencias:
- Barriga, L. (2020). Duración de la psicoterapia cognitivo conductual en adolescentes con trastornos mentales graves. Interciencia, volumen (45), número (10), pp. 454-460. redalyc.org
- Crespo, J. (2000). Acerca de la duración de los tratamientos y la brevedad en psicoterapia. Revista Cubana de Psicología, volumen (17), número (2). pepsic.bvsalud.org
- Howard, K., Kopta, S., Krause, M., Orlinsky, D. (1986). The Dose-Effect Relationship in Psychotherapy. American Psychologist, volumen (41), número (2), pp. 159-164.i-cbt.org.ua
- Kächele, H. (2005). ¿Qué duración tiene una psicoterapia? Gaceta Universitaria: Temas y controversias en Psiquiatría, volumen (1), pp. 52-57. ceir.info
- Painepán, B., Kühne, W. (2012). Efectividad según duración de la psicoterapia en un centro de atención psicológica para universitarios. Summa Psicológica UST, volumen (9), número (1), pp. 47-52. dialnet.unirioja.es
- Robinson, L., Delgadillo, J., Kellett, S. (2019). The dose-response effect in routinely delivered psychological therapies: A systematic review. Psychotherapy Research, volumen (30), número (1), pp. 76-96. whiterose.ac.uk
- Stultz, N., Lutz, W., Kopta, S., Minami, T., Saunders, S. (2013). Dose-Effect Relationship in Routine Outpatient Psychotherapy: Does Treatment Duration Matter? Psychology Faculty Research and Publications, volumen (299). epublications.marquette.edu
Créditos de imagen de portada: Photo by cottonbro studio from Pexels
