El proceso terapéutico nace solo a partir de una relación interpersonal entre terapeuta y paciente -o cliente-. Dicho vínculo ha sido considerado y estudiado en numerosas investigaciones desde los comienzos de la atención clínica. En este sentido, el componente que ha recibido más atención es la alianza terapéutica, cuyo desarrollo y calidad podría afectar de manera significativa los resultados terapéuticos, independientemente del tipo de tratamiento, según lo reportado por numerosos trabajos (Safran, Muran, 2005; Goldsmith, et. al 2015; Flückiger, et.al 2020).
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¿Qué es la alianza terapéutica?
El término alianza terapéutica ha sido abordado desde los inicios de la atención clínica. Sigmund Freud lo relacionó con la transferencia ‘no objetable’ o ‘positiva’. Dicho concepto era entendido como el afecto y la confianza del paciente en relación con su terapeuta -analista en este caso-; el cual, a su vez, no era objeto de análisis, ya que contribuía al éxito del trabajo terapéutico y la formación del pacto analítico (Freud, 1912).
Posteriormente, autores de distintos enfoques, como la psicología del yo y la corriente humanista, fueron enriqueciendo esta noción, destacando aspectos concretos tanto en la figura del terapeuta como del paciente, en busca de aquellos factores que influyen en esta dimensión (Escudero, 2009).
No obstante, es la conceptualización de alianza terapéutica desarrollada por Edward Bordin en los años 70, la que logró sintetizar las distintas contribuciones previas, integrando un modelo que responde a las necesidades de la mayoría de las escuelas clínicas y que aun hoy se toma como punto de referencia (Escudero, 2009).
Bordin definió la alianza terapéutica a partir de tres elementos:
- El acuerdo entre terapeuta y paciente sobre los objetivos del tratamiento.
- Un consenso entre ambas partes sobre la asignación de tareas necesarias para llegar a dichas metas.
- El desarrollo de vínculos positivos necesarios para poder sobrellevar la relación terapéutica con éxito.
(Bordin, 1979).
Propiedades de la alianza terapéutica
La alianza terapéutica es una relación consciente que involucra una colaboración entre el terapeuta y el paciente (Santibañez, Roman, Bentall, 2009). Esta es, además, una entidad dinámica que evoluciona con los cambios de las demandas de las diferentes fases de la terapia (Luborsky, citado por Corbella, Botella, 2003). La negociación de la alianza comienza desde el inicio de la relación terapéutica, para después, continuar a lo largo de esta. Dicha relación está sujeta a tensiones e interrupciones en curso del tratamiento, por lo que su calidad no es constante a lo largo del tiempo (Rossetti, Botella, 2017).
La alianza terapéutica es una variable del proceso terapéutico que ha demostrado tener una gran influencia en los resultados de la labor clínica; no obstante, una alianza positiva no es curativa por sí misma, sino que es un elemento que hace posible o vehicula la aceptación y el seguimiento del trabajo psicoterapéutico (Corbella, Botella, 2003).
En términos funcionales, la alianza terapéutica buscaría negociar entre las diferencias que existen entre las expectativas de los pacientes y las ideas del terapeuta, las cuales, están basadas en aspectos como teoría clínica, experiencia y la evidencia científica (Rossetti, Botella, 2017). Gracias a ello, es posible integrar una noción realista, concreta y práctica de lo que es un buen trabajo.
Factores que afectan la alianza
La alianza terapéutica se ve afectada tanto de forma positiva como negativa por distintos factores concretos que influyen en el desarrollo de este vínculo entre paciente y terapeuta. Como ya se ha comentado, las expectativas, opiniones e ideas de ambas figuras determinan el desarrollo de esta relación. En este sentido, la experiencia clínica de numerosos profesionales y los resultados de diversas investigaciones han identificado que algunas similitudes específicas entre el clínico y el cliente pueden favorecer la alianza de trabajo. Entre las más destacadas se encuentran desde características demográficas como la edad y el sexo, hasta cuestiones más profundas, como la existencia de valores compartidos (Corbella, Botella, 2003).
Además, algunos trabajos de investigación han encontrado que cuanto más temprano se establezcan las bases y acuerdos en la alianza durante el proceso terapéutico, mejor será su desarrollo en un futuro (Flückiger, et.al 2020).
Por otro lado, se han identificado particularidades tanto en la figura del terapeuta, como en la del paciente que influyen en el desarrollo de esta dimensión:
En torno a la labor del terapeuta destacan las siguientes:
- Manifestar empatía y calidez.
- Uso de estrategias de exploración.
- Expresar validación.
- Mayor formación académica.
- Éxito en relaciones terapéuticas pasadas.
- Hacerse responsable de su papel en rupturas, así como malentendidos.
- Uso de actividades en el aquí y el ahora.
- Habilidades sociales.
En relación al paciente como variable, sobresalen las siguientes:
- Índice de eventos estresantes.
- La calidad en las relaciones sociales y familiares.
- Motivación y expectativas personales.
- Tipo de apego -ansioso influye de forma negativa, mientras que confiado de forma positiva-.
- Defensividad, desgana y hostilidad que influye de forma negativa.
- Perfeccionismo como rasgo afecta de forma negativa
(Corbella, Botella, 2003).
Ventajas de la alianza terapéutica
El principal beneficio de tomar en cuenta la alianza terapéutica durante un tratamiento, es que su desarrollo positivo se ha relacionado frecuentemente con la obtención de buenos resultados finales en psicoterapia (Escudero, 2009; Santibáñez, Román, Vinet, 2009; Rossetti, Botella, 2017; Cruzat, et.al 2017; Flückiger, et.al 2020).
Una relación similar se ha presentado con el proceso en sí mismo, ayudando a los terapeutas, por ejemplo, a abandonar una posición de estricta neutralidad, a evitar estilos de intervención demasiado estructurados y a evaluar las estrategias aplicadas durante el desarrollo (Escudero, 2009; Santibáñez, Román, Vinet, 2009).
Además, el sentimiento de simpatía y respeto mutuo establecido como resultado de una alianza terapéutica positiva ha sido relacionado por algunos autores con una menor tendencia a la ruptura en el tratamiento psicológico (Santibáñez, Román, Vinet, 2009).
En lo que se refiere a los tipos de intervención clínica, el desarrollo de este vínculo ha sido reconocido como una estrategia efectiva en distintos tipos de terapia; incluidas la aproximación individual, grupal, familiar así como de pareja (Corbella, Botella, 2003; Goldsmith, 2015; Cruzat, et.al 2017).
Igualmente, se ha reconocido el papel de la alianza terapéutica en la intervención de patologías concretas; destacándose el tratamiento de pacientes con psicosis y personas con trastornos alimentarios como anorexia y bulimia (Goldsmith, 2015; Cruzat, et.al 2017).
Es oportuno señalar, que el desarrollo de este concepto como dimensión académica y metodológica, es un terreno común entre diferentes escuelas terapéuticas (Escudero, 2009), por lo que su consideración facilita el diálogo entre muy variados enfoques clínicos.
Críticas a la alianza terapéutica: Es condición necesaria, pero no suficiente
Curiosamente, una de las críticas más importantes al modelo de la alianza terapéutica apunta a una de sus características más populares: su vinculación con tratamientos clínicos exitosos. En relación con esto, algunos autores y autoras consideran que dicha relación no ha sido analizada adecuadamente, y que la afirmación de que los resultados de la terapia son influidos por una alianza positiva puede implicar una conexión inversa. Es decir, que el éxito de un tratamiento influya en la percepción que tienen, en retrospectiva, tanto los profesionales como los pacientes de la experiencia terapéutica (Escudero, 2009).
De igual forma, algunos críticos ponen en duda, no los resultados, sino la metodología de estas investigaciones, argumentando que los ensayos en que están basados dichos trabajos no corresponden a la realidad de la práctica clínica; ya que emplean controles estrictos y criterios de exclusión que favorecen sus teorías (Escudero, 2009).
Finalmente, un aspecto notable en el desarrollo de esta dimensión es la falta de congruencia que existe entre el entusiasmo demostrado por este modelo y los criterios seguidos por la formación terapéutica en la realidad. Esto, debido a que los programas educativos y de entrenamiento profesional se centran en la formación de técnicas y estrategias específicas, dejando en un segundo plano o ignorando el desarrollo de una adecuada relación con el paciente.
Conclusión
Más allá de los beneficios que se le atribuyen a la alianza terapéutica y de su destacable importancia para la adherencia al tratamiento psicoterapéutico; es importante subrayar que la base de la intervención no puede articularse exclusivamente en torno a los posibles beneficios de la alianza terapéutica. En los procesos de relación de ayuda, la alianza terapéutica es condición necesaria y deseable; pero sin una intervención psicológica fundamentada y basada en la evidencia científica, la alianza terapéutica resultará insuficiente -hecho que se pondrá de manifiesto, especialmente, en la intervención ante cuadros severos-.
Referencias:
- Bordin, E. (1979) The generalizability of the psychoanalytic concept of the Working Alliance. Psychotherapy, Theory, Research and Practice, volumen (16), número (3), pp. 252-260. Recuperado de: pdfs.semanticscholar.org
- Corbella, S., Botella, L. (2003). La alianza terapéutica: historia, investigación y evaluación. Anales De Psicología, volumen (19), número (2), pp. 205-221. Recuperado de: revistas.um.es
- Cruzat, C., Díaz, F., Kirszman, D., Moncada, L., Aspillaga, C., Behar, R. (2017) Fases de la Alianza Terapéutica en los Trastornos de la Conducta Alimentaria. Revista Argentina de Clínica Psicológica, volumen (26), número (2), pp. 241-248. Recuperado de: www.redalyc.org
- Escudero, V. (2009) La creación de la alianza terapéutica en la Terapia Familiar. Apuntes de Psicología, volumen (27), número (2), pp. 247-259. Recuperado de: www.researchgate.net
- Flückiger, C., Del Re, A., Wlodasch, D., Horvath, A., Solomonov, N., Wampold, B. (2020). Assessing the alliance–outcome association adjusted for patient characteristics and treatment processes: A meta-analytic summary of direct comparisons. Journal of Counseling Psychology, volumen (67), número (6), pp. 706–711. Recuperado de: doi.apa.org
- Freud, S. (1992) Obras completas. Sigmund Freud. Buenos Aires. Amorrortu Editores. Obras consultadas: Sobre la Dinámica de la Transferencia (1912).
- Goldsmith, L., Lewis, S., Dunn, G., Bentall, R. (2015) Psychological treatments for early psychosis can be beneficial or harmful, depending on the therapeutic alliance: an instrumental variable analysis. Psychological Medicine, volumen (1). Recuperado de: www.cambridge.org
- Rossetti, M., Botella, L. (2017) Alianza terapéutica: evolución y relación con el apego en psicoterapia. Revista Argentina de Clínica Psicológica, vol. (26), número (1), pp. 19-30. Recuperado de: www.redalyc.org
- Safran, J., Muran, J. (2005) La Alianza Terapéutica: Una guía para el tratamiento relacional. Bilbao, España. Desclée de Brouwer. Recuperado de: www.edesclee.com
- Santibáñez, P., Román, M., Vinet, E. (2009) Efectividad de la Psicoterapia y su relación con la Alianza Terapéutica. Interdisciplinaria, volumen (26), número (2), pp. 267-287. Recuperado de: www.redalyc.org
