Hoy en día, la creciente influencia de la industria farmacéutica en la investigación y práctica psiquiátrica está llevando al ámbito de la salud mental a una verdadera crisis intelectual y clínica. Dentro de este contexto, la participación de personas ligadas económicamente con dicha industria en la creación de criterios diagnósticos, es un problema constante. De manera especial, se ha comprobado que muchas de las y los desarrolladores del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales o DSM, en sus diferentes ediciones, han presentado conflictos de intereses de este tipo.
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En fechas recientes, investigadoras e investigadores de la Universidad de Massachusetts, analizaron las conexiones económicas de las y los responsables de la construcción del DSM-5-TR con las compañías farmacéuticas, encontrando vinculaciones financieras comprometedoras (Davis et al., 2024). Estos resultados ponen en evidencia que los conflictos de intereses económicos son un problema vigente en el diagnóstico y atención de los trastornos mentales. Esta situación exige una solución inmediata, al tomar en cuenta la importancia que tiene el DSM en la enseñanza y práctica de la atención psiquiátrica y psicoterapéutica.
El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM)
El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, conocido más comúnmente como DSM por sus siglas en inglés, es publicado por la Asociación Psiquiátrica Americana y tiene como objetivo listar y describir todos los trastornos mentales. Esta publicación estandariza los criterios de síntomas y codifica los trastornos psiquiátricos, desempeñando así un papel central en la aprobación de nuevos fármacos y la extensión de la exclusividad de patentes.
El DSM ha sido denominado la ‘biblia’ de los trastornos psiquiátricos, y la influencia de la industria en el desarrollo de esta guía diagnóstica puede tener un efecto profundo en la salud pública. Por ejemplo, ampliando las categorías diagnósticas e influyendo en qué medicamentos serán recetados y cubiertos por el seguro. Debido a esto, es fundamental que las y los autores de esta taxonomía psiquiátrica estén libres de vínculos con las compañías farmacéuticas (Davis et al., 2024).
El DSM tiene una enorme influencia en cómo muchas y muchos profesionales de la salud mental trabajan. Por ejemplo, el DSM-5, publicado en mayo de 2013, introdujo nuevos diagnósticos, integraciones o revisiones como el Trastorno del Espectro Autista, o el Trastorno Disfórico Premenstrual; y modificó otros, como la inclusión del duelo en los criterios diagnósticos del Episodio Depresivo Mayor. Estos cambios no estuvieron libres de controversias. Por ejemplo, algunas y algunos clínicos sostienen que esta última modificación es positiva en el sentido de que ahora las personas que están en duelo activo por una pérdida pueden recibir el diagnóstico y tratamiento que necesitan; mientras que otras y otros profesionales han argumentado que las personas que están pasando por el proceso normal de duelo ahora serían diagnosticadas con depresión. Una situación que podría beneficiar a la industria farmacéutica (Cosgrove et al., 2014).
Conflicto de intereses: una constante en los DSM
Es importante destacar que los conflictos de intereses han sido un problema constante en el desarrollo del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM), como lo evidencian investigaciones previas. Estudios anteriores han demostrado que los vínculos con la industria eran comunes entre las y los colaboradores de la Asociación Psiquiátrica Americana en la cuarta edición, texto revisado (DSM-IV-TR), así como en la quinta edición (DSM-5) (Cosgrove, Krimsky, 2012).
De manera específica, se encontró que tres cuartas partes de los grupos de trabajo involucrados en el desarrollo del DSM-IV seguían teniendo una mayoría de miembros con lazos financieros con la industria farmacéutica. Este patrón se repitió en el DSM-5, destacando que los paneles más conflictivos eran aquellos en los que el tratamiento farmacológico era la intervención de primera línea. Las asociaciones financieras incluyeron subvenciones de investigación, consultoría, honorarios, participación en grupos de ponentes y acciones en empresas farmacéuticas. Estas investigaciones destacan la persistencia del problema de los conflictos de intereses en el desarrollo del DSM, lo que plantea desafíos para garantizar la objetividad y la integridad en la práctica clínica y la investigación psiquiátrica (Cosgrove, Krimsky, 2012; Cosgrove et al., 2014).
Cabe señalar, además, que antes del desarrollo del DSM-5, la APA se comprometió a mejorar la gestión de los conflictos de intereses financieros, aunque hasta entonces no se podía determinar la cantidad de dinero recibido por las y los autores de las guías de práctica clínica y diagnóstico. Aunque se aspiraba a un proceso transparente y sin sesgos para el desarrollo del DSM, la realidad mostraba una persistente presencia de miembros de paneles con vínculos financieros con la industria (Davis et al., 2024).
Estudio sobre conflicto de intereses en el DSM 5 TR
Un estudio realizado por investigadores de la Facultad de Psicología de la Universidad de Massachusetts, publicado en la revista British Medical Journal (BMJ), se propuso analizar el alcance y los posibles vínculos económicos con la industria farmacéutica de los miembros del panel y del grupo de trabajo del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría en su quinta edición revisada (DSM-5-TR). Para llevar a cabo esta investigación, examinaron 92 profesionales con sede en Estados Unidos que sirvieron como miembros de un panel o grupo de trabajo en el DSM-5-TR, cuya información estaba registrada en la base de datos Centers for Medicare and Medicaid Services Open Payments durante el período 2016-19.
El período de estudio fue elegido para incluir el año en que comenzó el desarrollo del DSM-5-TR y los tres años anteriores; en consonancia con la investigación previa sobre conflictos de interés y con los requisitos de divulgación de la Asociación Americana de Psiquiatría para la quinta revisión (DSM-5) del manual. El objetivo principal de esta investigación fue evaluar el alcance y los tipos de vínculos financieros con la industria de los miembros del panel y del grupo de trabajo del DSM-5-TR. Los resultados de este estudio proporcionaron una visión más detallada de la influencia potencial de los conflictos de interés económicos en el desarrollo del DSM-5-TR, lo que contribuiría a la comprensión crítica de los factores que pueden afectar la objetividad y la integridad en la clasificación de los trastornos mentales (Davis et al., 2024).
¿Existe un conflicto de intereses en el DSM 5 TR?
El estudio realizado en la Universidad de Massachusetts reveló resultados significativos sobre los conflictos de intereses económicos en el desarrollo del DSM-5-TR. De los 92 individuos analizados, el 60% recibió pagos de la industria farmacéutica, con un total colectivo de $14.2 millones. Los pagos por alimentos y bebidas fueron los más comunes, seguidos por los de viaje y consultoría. Además, más de un tercio recibió compensación por servicios que no eran consultoría, como ser oradores en eventos patrocinados por la industria. Dichos hallazgos indicaron una prevalencia de conflictos de intereses entre los miembros del panel del DSM-5-TR.
Cabe señalar que, aunque la Asociación Americana de Psiquiatría no divulgó públicamente los lazos con la industria para la última edición del manual, se observó que el grupo de trabajo para el DSM-5-TR tuvo menos conflictos de interés en comparación con la edición anterior, lo cual representaría un pequeño avance en la dirección correcta.
Además, es significativo destacar que las y los miembros del panel que recibieron la mayor remuneración de las compañías farmacéuticas fueron aquellos que trabajaban en áreas diagnósticas donde las intervenciones farmacológicas son frecuentes, como los trastornos depresivos, neurocognitivos y del movimiento inducido por fármacos. Así mismo, aquellas y aquellos miembros del panel que recibieron compensación por servicios que no eran consultoría, lo hicieron en términos de lo que la industria farmacéutica llama ‘líderes de opinión’. El papel de estas figuras es influir en las prácticas médicas de sus colegas, incluyendo la prescripción de medicamentos. Esta práctica se considera un grave conflicto de intereses financiero, ya que el papel de ‘líder de opinión’ es esencialmente de marketing, con charlas que suelen presentarse en eventos educativos patrocinados por la industria (Davis et al., 2024).
Implicaciones del conflicto de intereses en el DSM 5 TR
Los conflictos de intereses económicos entre los desarrolladores del DSM y la industria farmacéutica plantean importantes implicaciones para la integridad y objetividad de las investigaciones médicas y las pautas clínicas. Se ha documentado ampliamente el impacto de estos conflictos en la literatura médica, incluidos los ensayos clínicos aleatorizados, metaanálisis y directrices clínicas diagnósticas y de práctica. Investigaciones han demostrado de manera consistente que los conflictos de intereses conducen a un sesgo sutil pero significativo hacia pensamientos y conclusiones proindustria. En este sentido, se ha observado que aquellos estudios donde se incluyen investigadores empleados por la empresa elaboradora de un fármaco, son menos propensos a brindar afirmaciones negativas sobre la sustancia o a informar efectos adversos (Davis et al., 2024).
Las y los miembros del panel también tienen la autoridad para eliminar trastornos y realizar cambios que podrían ayudar a prevenir el sobrediagnóstico. Si los desarrolladores del DSM estuvieran libres de vínculos con la industria y fueran verdaderamente multidisciplinarios, sería menos probable que el manual condujera al sobrediagnóstico y sobretratamiento. Además, los límites flexibles de muchas categorías diagnósticas psiquiátricas, junto con la ausencia de pruebas diagnósticas definitivas, pueden fomentar definiciones expansivas de poblaciones afectadas y crear oportunidades para que la industria promueva tratamientos para personas que previamente no se consideraban tener un trastorno (Cosgrove et al., 2014; Consejo General de la Psicología de España, 2024).
Por ejemplo, cambios en los criterios para el trastorno por déficit de atención e hiperactividad en el DSM-5 resultaron en un considerable aumento en el diagnóstico de TDAH y en las prescripciones de estimulantes (Consejo General de la Psicología de España, 2024). Estos hallazgos subrayan la importancia de abordar los conflictos de intereses económicos en el desarrollo del DSM para garantizar la integridad y objetividad en la práctica clínica.
¿Qué puede hacerse?
Para garantizar una práctica de salud mental imparcial y basada en la evidencia, es esencial prohibir la influencia de la industria farmacéutica en el DSM. En primer lugar, es necesario examinar las prácticas sistémicas e institucionales que permiten estos conflictos y los refuerzan como normativos. La profesionalidad y la creencia en la objetividad científica no pueden proteger contra el sesgo implícito, ya que la literatura psicológica social muestra que las y los individuos no pueden evaluar cómo los conflictos de intereses influyen en la toma de decisiones (Davis et al., 2024).
Es muy importante que todas las y los miembros del grupo de trabajo del DSM estén libres de conflictos de intereses financieros. Aquellos y aquellas que hayan participado en las mesas redondas de las compañías farmacéuticas no deberían formar parte del panel del DSM. Además, debería existir una presunción refutable de prohibir los conflictos de intereses financieros entre los grupos de trabajo del DSM. Cuando no haya individuos independientes con la experiencia necesaria disponibles, aquellos con asociaciones con la industria podrían consultar a los paneles del DSM, pero no tendrían autoridad para tomar decisiones sobre revisiones o la inclusión de nuevos trastornos. Estos cambios permitirían la participación de expertos y expertas necesarias y proporcionarían salvaguardias más estrictas para proteger el proceso de revisión de la influencia indebida de la industria, ya sea real o percibida (Cosgrove, Krimsky, 2012).
Referencias:
- Consejo General de la Psicología de España (2024). Un estudio advierte del conflicto de intereses en el DSM5-TR. Infocop.es. https://www.infocop.es/un-estudio-advierte-del-conflicto-de-intereses-en-el-dsm-5-tr/
- Cosgrove, L., Krimsky, S. (2012). A Comparison of DSM-IV and DSM-5 Panel Members’ Financial Associations with Industry: A Pernicious Problem Persists. PLoS Medicine, volumen (9), número (3). https://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.1001190
- Cosgrove, L., Krimsky, S., Wheeler, E., Kaitz, J., Greenspan, S., DiPentima, M. (2014). Tripartite Conflicts of Interest and High Stakes Patent Extensions in the DSM-5. Psychotherapy and Psychosomatics, volumen (83), número (2). https://karger.com/pps/article/83/2/106/282798/Tripartite-Conflicts-of-Interest-and-High-Stakes
- Davis, L., Diianni, A., Drumheller, S., Elansary, N., D’Ambrozio, G., Herrawi, F., Piper, B., Cosgrove, L. (2024). Undisclosed financial conflicts of interest in DSM-5-TR: cross sectional analysis. BMJ, volumen (384). https://www.bmj.com/content/bmj/384/bmj-2023-076902.full.pdf
