Desensibilización sistemática y terapia de exposición: Diferencias

Las terapias de exposición son técnicas cuya eficacia y efectividad en el tratamiento de problemas clínicos relacionados con la ansiedad, están respaldadas por una vasta literatura empírica. Estas herramientas terapéuticas se centran en enfrentar los objetos, situaciones o pensamientos que generan ansiedad, permitiendo que el o la paciente experimente y se habitúe a estos estímulos en un ambiente seguro y controlado. Por su parte, la desensibilización sistemática, se caracteriza por combinar la exposición gradual a los estímulos ansiógenos con técnicas de relajación. Para algunas y algunos autores, este enfoque es una de las primeras técnicas de exposición exitosas en el ámbito clínico, mientras que otros consideran la desensibilización sistemática y la terapia de exposición como dos enfoques terapéuticos distintos. En cualquier caso, existen diferencias metodológicas notables entre estos dos métodos que deben analizarse para comprender sus aplicaciones clínicas y seleccionar entre ellas la intervención más adecuada para cada paciente.

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¿Qué es la terapia de exposición?

Las técnicas de exposición son procedimientos terapéuticos diseñados para reducir el nivel de activación y ansiedad que una persona experimenta ante determinados estímulos. Estas técnicas se basan en los principios de habituación y extinción del condicionamiento clásico, y su objetivo es ayudar al individuo a superar y manejar situaciones temidas que anteriormente evitaba.

El fundamento de las técnicas de exposición radica en el principio de que enfrentarse a la situación temida, ya sea de forma gradual o directa, permitirá al organismo acostumbrarse al estímulo, disminuyendo progresivamente la intensidad de la respuesta ansiosa. Este proceso de exposición repetida lleva a un aprendizaje adaptativo, donde la situación previamente evitada se vuelve manejable y menos amenazante (Barraca, 2014).

La exposición es un componente fundamental de muchos tratamientos diseñados para reducir o eliminar respuestas de ansiedad. Esta suele indicarse cuando el objetivo es reemplazar las respuestas de evitación o escape ante situaciones o eventos objetivamente inocuos. La técnica implica la presentación repetida del estímulo ansiógeno hasta que la ansiedad disminuya significativamente. Las formas de exposición varían en un continuo, desde exposiciones leves a estímulos menos intensos, hasta confrontaciones más directas con situaciones altamente temidas.

Es importante destacar que la terapia de exposición es a menudo un componente de la terapia cognitivo-conductual (TCC). Cuando esto sucede, el tratamiento no solo incluye la exposición, sino también técnicas que ayudan al paciente a comprender y manejar sus emociones y sensaciones relacionadas con la fobia. Aunado a esto, la o el terapeuta se enfoca en identificar y modificar los comportamientos de evitación que deterioran la calidad de vida de la o el paciente. Reconocer y abordar estos patrones de evitación es crucial para mejorar la efectividad de la terapia y, en última instancia, la calidad de vida del individuo (Ortúzar, 2022).

¿Qué es la desensibilización sistemática?

La desensibilización sistemática (o DS) es un procedimiento terapéutico utilizado para disminuir las respuestas de ansiedad condicionadas ante determinados estímulos. Este método implica la exposición progresiva y jerarquizada a los estímulos ansiógenos mientras el o la paciente emite una respuesta incompatible con la ansiedad, como la relajación. A través de este proceso, los estímulos que anteriormente provocaban ansiedad pierden su carácter aversivo, y la persona adquiere un mayor control para enfrentarse a las situaciones temidas en la vida real (Barraca, 2014).

En términos prácticos, el procedimiento de DS consta de tres pasos esenciales:

El o la cliente aprende técnicas de relajación profunda, como la relajación muscular progresiva.
Junto con el o la terapeuta, el o la cliente elabora una lista jerarquizada de estímulos que provocan ansiedad, ordenándolos de menor a mayor intensidad.
El o la cliente practica la relajación mientras el o la terapeuta describe las escenas de la jerarquía de ansiedad. Las escenas se presentan de manera gradual, comenzando por las menos ansiógenas y avanzando hacia las más temidas. La DS se considera completada cuando el o la cliente puede mantener la respuesta de relajación al imaginar cada una de las escenas de la jerarquía y, posteriormente, al enfrentarse a estos estímulos en la vida real sin experimentar ansiedad significativa.

(Miltenberger, 2013).

La desensibilización sistemática es considerada un tipo de terapia de exposición debido a su utilización de la exposición sistemática a los estímulos ansiógenos. Sin embargo, algunas y algunos autores y profesionales la distinguen de las otras técnicas de exposición debido a su enfoque gradual y el uso concomitante de técnicas de relajación.

Diferencias entre desensibilización sistemática y terapia de exposición

Aunque muchos autores y profesionales consideran la desensibilización sistemática como un tipo más de terapia de exposición, esta última se distingue en distintos puntos clave.

Uso de técnicas de relajación

En términos generales, todas las terapias de exposición implican enfrentar directamente los estímulos temidos. No obstante, no todas incluyen, necesariamente, el uso de técnicas de relajación para reducir las respuestas de ansiedad; utilizando, muchas veces herramientas de la terapia cognitivo-conductual, para comprender y manejar mejor el miedo. Por otro lado, en la desensibilización sistemática, la exposición en un estado de relajación es un elemento sustancial del tratamiento que facilita el debilitamiento de la asociación entre el estímulo y la respuesta de ansiedad (Barraca, 2014).

Niveles de ansiedad

La desensibilización sistemática y otros tipos de terapia de exposición comparten el objetivo de reducir la ansiedad y ayudar a las y los individuos a enfrentar sus miedos. Sin embargo, existen diferencias significativas entre estos enfoques. Una de las diferencias más destacadas entre la desensibilización sistemática y otros tipos de terapia de exposición radica en los niveles de ansiedad que se experimentan durante el tratamiento. En la DS, los niveles de ansiedad deben ser nulos o muy bajos. Esto se logra mediante una amplia graduación de las situaciones temidas, el uso intenso de técnicas de relajación y la retirada inmediata de la situación en cuanto surge la ansiedad. La exposición es muy gradual, asegurando que la o el paciente siempre se sienta cómodo y en control durante el proceso.

En contraste, los niveles de ansiedad en otros tipos de terapia de exposición pueden ser medios, altos o muy altos. En la exposición gradual, el paciente se enfrenta a situaciones temidas con una ansiedad moderada, mientras que, en la técnica de inundación, se expone al paciente a altos niveles de ansiedad sin retiro, hasta que la respuesta de ansiedad disminuya por sí sola. Estos métodos requieren que la o el paciente tolere y trabaje con niveles más intensos de ansiedad durante el tratamiento (Barraca, 2014).

Tiempo de exposición

La duración del tiempo de exposición también varía significativamente entre la desensibilización sistemática y otros métodos de exposición. En la DS, las exposiciones son breves, durando solo segundos o pocos minutos. Esto permite que la o el paciente se sienta cómodo y se mantenga en un estado de relajación, minimizando la ansiedad. Por otro lado, en las técnicas de exposición gradual e inundación, el contacto con el estímulo temido debe persistir durante un tiempo prolongado, a menudo varias horas, y debe repetirse con frecuencia. Esta prolongada exposición permite que la o el paciente experimente la ansiedad hasta que disminuya naturalmente, facilitando el proceso de extinción de la respuesta ansiógena (Barraca, 2014).

Contexto de la exposición

Otra diferencia menos definida entre la desensibilización y las técnicas de exposición está relacionada con el contexto en el que se llevan a cabo las exposiciones. En este sentido, la DS suele realizarse en un contexto imaginario. Es decir, la o el paciente se imagina las situaciones temidas mientras mantiene un estado de relajación profunda. Aún así, existen variantes en las que la DS se realiza en vivo, aunque la exposición imaginaria es la más común.

La desensibilización en vivo es una variante de la desensibilización sistemática (DS) en la que los estímulos ansiógenos se presentan en la vida real, en lugar de ser imaginados. Este enfoque es particularmente útil para personas que tienen dificultades para evocar con claridad o reaccionar emocionalmente a estímulos meramente imaginarios.

Por su parte, muchas otras técnicas de exposición se llevan a cabo principalmente en vivo, donde el o la paciente se enfrenta directamente a las situaciones temidas en la vida real. Sin embargo, también hay variantes de exposición que se realizan mentalmente, como en la técnica de implosión, donde el paciente imagina escenarios intensamente ansiógenos sin el componente de relajación, para provocar una respuesta de ansiedad y permitir su extinción (Barraca, 2014).

Otros tipos de terapia de exposición

Además de la desensibilización sistemática, existen otras formas de terapia de exposición que comparten el objetivo de reducir la ansiedad a través de la confrontación repetida y controlada de los estímulos temidos. A continuación, se describen algunas de las más significativas:

Inundación: También conocida como exposición prolongada, es una técnica intensiva de exposición donde el paciente confronta directamente los estímulos que provocan alta ansiedad sin gradación previa. Esta confrontación puede realizarse tanto en vivo como en imaginación. La exposición se mantiene hasta que la ansiedad se reduce significativamente.
Terapia de exposición narrativa: Esta técnica, utilizada especialmente en el tratamiento del trastorno de estrés postraumático (TEPT), involucra la exposición reiterada y prolongada al recuerdo del trauma. El o la paciente narra sus experiencias traumáticas mientras mantiene la conexión con el presente. Esta narración se repite hasta que las emociones negativas asociadas, especialmente el miedo, se reducen significativamente. La terapia de exposición narrativa no se centra únicamente en un evento traumático, sino que puede abarcar toda la autobiografía del paciente, integrando la información traumática en la memoria.
Exposición Progresiva: Implica la confrontación gradual de los estímulos temidos, comenzando con aquellos que provocan niveles más bajos de ansiedad y avanzando hacia los más intensos. Este enfoque se puede implementar exclusivamente en vivo, o combinando este formato con la exposición en imaginación.
Terapia de exposición con prevención de respuesta: En esta modalidad, la o el paciente es expuesto a los estímulos ansiógenos mientras se le impide realizar las conductas de evitación o compulsión asociadas. Este enfoque es comúnmente utilizado en el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), donde la exposición a los pensamientos obsesivos se combina con la prevención de las respuestas compulsivas.

(Barraca, 2014; Olivares et al., 2014; Cáceres, Crespo, 2019; Amariles, García, 2019; Smits et al., 2022).

¿Desensibilización sistemática u otro tipo de terapia de exposición?

Elegir la terapia de exposición adecuada para tratar los trastornos de ansiedad requiere considerar varios criterios. La naturaleza del trastorno es un factor crucial a tener en cuenta. Por ejemplo, trastornos como la fobia social, la agorafobia, el trastorno obsesivo-compulsivo y la bulimia suelen beneficiarse más de la exposición directa. Sin embargo, en casos de ansiedad generalizada, trastorno por estrés postraumático (TEPT), fobia social generalizada, mutismo selectivo y pánico, la desensibilización sistemática (DS) puede no ser tan eficaz, siendo otras formas de terapia de exposición más adecuadas (Barraca, 2014).

La capacidad de la o el paciente para afrontar la ansiedad es otro aspecto esencial. Para aquellos y aquellas que experimentan un miedo intenso o tienden a desmayarse, comenzar con DS es recomendable, ya que la exposición gradual y el uso de técnicas de relajación pueden evitar que experimenten niveles altos de ansiedad. Por otro lado, las y los pacientes que están dispuestos a enfrentar sus miedos progresivamente y a esforzarse en el proceso pueden ser buenos candidatos para la exposición directa, incluso utilizando técnicas como la inundación.

Una vez decidido que la exposición es la estrategia adecuada, se debe elegir el formato específico. La exposición gradual o jerarquizada es ideal para pacientes que necesitan un enfoque progresivo, comenzando con estímulos de baja intensidad y avanzando a situaciones más ansiógenas. En cambio, la inundación puede ser apropiada para aquellos que requieren una reducción rápida de la ansiedad. Por otro lado, la exposición en imaginación puede ser útil cuando el contacto real con el estímulo es complicado o cuando el o la paciente prefiere empezar de manera menos intensa. Sin embargo, la exposición en vivo tiende a ser más efectiva para reducir el miedo a objetos y situaciones reales (Smits et al., 2022).

Aplicaciones de la desensibilización sistemática y la terapia de exposición

Las técnicas de exposición, incluida la desensibilización sistemática, son herramientas poderosas en el tratamiento de una amplia gama de trastornos relacionados con la ansiedad y las fobias específicas. Es importante mencionar que, desde sus inicios, la desensibilización sistemática ha sido una opción preferida para abordar estos problemas, siendo considerada uno de los métodos más efectivos hasta la fecha. Entre las fobias específicas más comunes tratadas con éxito mediante esta técnica se encuentran la fobia a los exámenes, la fobia social, la fobia a estímulos sonoros en niños autistas, la fobia a intervenciones dentales, la fobia a exámenes médicos, la fobia a volar en avión y diversas fobias infantiles (Vallejo, Vallejo, 2016).

Por su parte, además de las fobias específicas, las terapias de exposición también han demostrado ser efectivas en el tratamiento de otros trastornos y problemas, como el trastorno por adicción al juego, el dolor de cabeza crónico, el dolor crónico y las pesadillas. Así mismo, la terapia de exposición narrativa ha sido especialmente diseñada para abordar experiencias traumáticas prolongadas, como el trastorno de estrés postraumático, ofreciendo una vía para procesar y superar eventos traumáticos frecuentes (Cáceres, Crespo, 2019; Ortúzar, 2022).

De esta manera, es posible afirmar que las terapias de exposición, en todos sus formatos, ofrecen un enfoque integral y eficaz para abordar una gran variedad de problemas relacionados con la ansiedad y las fobias, brindando esperanza y alivio a quienes sufren de estos trastornos.

Referencias:

Amariles, C., García, O. (2019). Terapia con realidad virtual para el trastorno por estrés postraumático: una revisión sistemática. Institución Universitaria de Envigado, Facultad de Ciencias Sociales. bibliotecadigital.iue.edu.co
Barraca, J. (2014). Técnicas de Modificación de Conducta: Una guía para su puesta en práctica. Editorial Síntesis.
Cáceres, M., Crespo, M. (2019). La Terapia de Exposición Narrativa como alternativa terapéutica para el Trastorno de Estrés Postraumático Complejo. Revista de Victimología, número (9), pp. 5-29. huygens.es
Miltenberger, R. (2013). Modificación de conducta: Principios y procedimientos (5a ed.). Ediciones Pirámide.
Olivares, J. Macià, D., Rosa, A., Olivares, P. (2014). Intervención psicológica: Estrategias, técnicas y tratamientos. Ediciones Pirámide.
Ortúzar, F. (2022). Diseño y desarrollo de prototipo de aplicación en realidad virtual como complemento de terapias de exposición controlada para el manejo de fobias. Universidad de Chile, Facultad de Ciencias Físicas y Matemáticas, Departamento de Ciencias de la Computación. repositorio.uchile.cl
Smits, J., Jacquart, J., Abramowitz, J., Arch, J., Margraf, J. (2022). Clinical Guide to Exposure Therapy. Spinger.
Vallejo, L., Vallejo, M. (2016). Sobre la desensibilización sistemática. Una técnica superada o renombrada. Acción Psicológica, volumen (13), número (2). scielo.isciii.es

Créditos de imagen de portada: Foto de MART PRODUCTION