En los últimos años, las terapias contextuales o de tercera generación han ganado relevancia en el campo de la psicoterapia. Estas terapias, basadas en principios de aprendizaje y una aproximación empírica, se enfocan en la importancia del contexto en la vida del paciente y buscan fomentar una mayor flexibilidad psicológica y emocional. A diferencia de las terapias tradicionales, que se enfocan en cambiar el contenido de los pensamientos o el comportamiento observable, las terapias contextuales trabajan en la relación de la o el paciente con sus experiencias internas y externas. De esta manera, se consolidan como una nueva perspectiva sobre la conceptualización y tratamiento de los trastornos mentales (Balam, 2019; Coletti, Teti, 2020).
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A continuación, abordaremos el concepto de las terapias contextuales, así como sus enfoques y técnicas principales.
¿Qué son las terapias contextuales o de tercera generación?
Las terapias contextuales, también conocidas como terapias de tercera generación, se basan en la idea de que la aceptación de las emociones y pensamientos angustiantes, puede conducir a una mayor flexibilidad y bienestar psicológico, por lo que no intentan controlarlos como otros enfoques tradicionales. Por lo tanto, sus estrategias se centran en la experiencia vivencial y contextual, en lugar de utilizar técnicas más directas y didácticas (Coletti, Teti, 2020).
Aunque las terapias contextuales comparten elementos propios del conductismo radical y la terapia cognitivo conductual, no parten de los mismos elementos teóricos. Además, se distinguen unas de otras por distintos elementos clave. Por lo tanto, estos enfoques no pueden ser entendidos como una sola corriente de trabajo (Balam, 2019).
En general, las terapias contextuales buscan modificar la manera en que las personas se relacionan con sus pensamientos y emociones, con el objetivo de fomentar la aceptación y la flexibilidad cognitiva. Para ello, utilizan técnicas como la atención plena o mindfulness, habilidades de regulación emocional y manejo de crisis, así como técnicas para desligarse de los pensamientos y otras experiencias (Bravo, Vásquez, Valdivieso, 2021).
Características de las terapias contextuales o de tercera generación
Los objetivos de estas terapias son abandonar el compromiso de utilizar exclusivamente cambios de primer orden, así como ampliar y modificar de forma considerable el objetivo a tratar o cambiar. Es importante destacar, además, que estas terapias tienen evidencia empírica respaldando su eficacia (Bravo, Vásquez, Valdivieso, 2021). Algunas de las características en común más importantes de las terapias contextuales o de tercera generación son las siguientes:
- Se enfocan en el contexto y las relaciones funcionales de los eventos psicológicos.
- Utilizan estrategias de cambio contextual y vivencial para fomentar la aceptación y la flexibilidad cognitiva en los pacientes.
- Buscan la construcción de repertorios amplios, flexibles y efectivos en lugar de la eliminación de problemas claramente definidos.
- Reformulan y sintetizan los principios de las terapias cognitivas y conductuales para mejorar su comprensión y resultados.
- Abandonan el modelo médico para adoptar un modelo contextual.
- Analizan el contexto y las relaciones de este con el malestar psicológico.
- Usan estrategias de cambio más experimentales, en lugar de emplear exclusivamente estrategias de cambio directas o de primer orden.
- Amplían y modifican considerablemente el objetivo a tratar o cambiar.
- Son flexibles en la aplicación de técnicas, para integrar estrategias que ya cuentan con un respaldo empírico importante y que se adecúan a los tratamientos propuestos en diversas investigaciones.
(Balam, 2019; Coletti, Teti, 2020; Bravo, Vásquez, Valdivieso, 2021).
Principales terapias contextuales o de tercera generación
Como ya se comentó, el término “terapias contextuales” engloba varios enfoques terapéuticos con elementos en común, pero con principios teóricos y prácticos distintos. A continuación, se comentarán los modelos más importantes.
Terapia de aceptación y compromiso
La terapia de aceptación y compromiso o ACT es un modelo de intervención psicoterapéutica que se centra en el análisis funcional de la conducta y los valores del paciente. A diferencia de la terapia cognitivo-conductual, la ACT no busca cambiar patrones de pensamiento o disminuir el malestar emocional, sino enseñar al paciente a sobrellevar el malestar y dirigirse hacia sus metas generales (Balam, 2019).
El plan de trabajo de la ACT consta de seis fases, cada una con objetivos particulares y técnicas e intervenciones específicas:
- Desesperanza creativa
- El control es el problema y no la solución
- Construyendo la aceptación
- El Yo como contexto
- Valorando y estar dispuesto
- El compromiso
La ACT se enfoca en la flexibilidad psicológica del paciente y busca hacer un cambio conductual respecto al contexto en el que se desenvuelve. Las técnicas utilizadas pueden provenir de cualquier otra orientación psicoterapéutica, siempre y cuando estén relacionadas con el contexto funcional del paciente (Luciano, 2016).
Este modelo terapéutico se basa en la teoría de los marcos relacionales de Steven Hayes, quien argumenta que el sufrimiento psicológico surge de la interfaz entre el lenguaje humano y la cognición, y el control del comportamiento humano mediante la experiencia directa. La inflexibilidad psicológica surge de la evitación de la experiencia, el enredo cognitivo, el apego a un yo conceptualizado, la pérdida de contacto con el presente y el fracaso resultante para tomar los pasos conductuales necesarios de acuerdo con los valores fundamentales (Hayes, 2020).
De esta manera, la ACT busca ayudar al paciente a aceptar y comprometerse con sus valores fundamentales y, al mismo tiempo, incrementar su flexibilidad psicológica para que pueda vivir una vida más satisfactoria y plena.
Psicoterapia analítica funcional
La psicoterapia analítica funcional o FAP es una terapia de conducta que utiliza la relación terapéutica como medio para que el paciente aprenda nuevas conductas que sean reforzadas positivamente y que puedan aplicar en su vida cotidiana. Lo que generaría una mejoría en su problemática. La FAP se basa en las conductas clínicamente relevantes (o CCR) que presenta el paciente durante la sesión terapéutica. Estas se clasificarían en tres tipos:
- 1: problemas del cliente durante la sesión que se buscará disminuir.
- 2: conductas que se consideran mejorías del paciente.
- 3: interpretaciones que el paciente hace de su conducta y la posible causa de las mismas.
En este enfoque el terapeuta es un agente de cambio vital, ya que es a través de la relación terapéutica que el paciente verá cómo los cambios tienen un impacto mayor. Para ello, se rige por cinco reglas:
- Observar las CCR tipo 1 durante la sesión.
- Evocar las CCR tipo 1 y tipo 2.
- Reforzar las CCR tipo 2.
- Observar las propiedades reforzantes del terapeuta.
- Desarrollar una descripción correcta de las variables de control de las CCR.
(Balam, 2019).
La FAP se fundamenta en el análisis funcional de la conducta del cliente durante la sesión, las contingencias de reforzamiento natural y el moldeamiento que ocurren dentro de la sesión clínica, y la equivalencia funcional del contexto clínico con la vida diaria del paciente. Así, se centra en la relación cliente-terapeuta y en la modelación y refuerzo in situ de las mejoras en la propia sesión clínica (Ferro, 2016).
Los estudios de efectividad y eficacia de la FAP han dado resultados muy positivos en distintos tipos de trastornos. Además, se discute su integración con otras terapias de tercera generación, lo que produce efectos sinérgicos en los resultados.
Terapia dialéctico conductual
La terapia dialéctico conductual o TDC es un enfoque terapéutico desarrollado por la psiquiatra Marsha Linehan para tratar el trastorno límite de la personalidad (TLC). Este es un trastorno psiquiátrico que se caracteriza por la falta de regulación emocional, impulsividad y problemas en las relaciones interpersonales. La TDC combina técnicas de terapia de conducta con principios de aceptación y mindfulness derivados del Zen y la filosofía dialéctica (Balam, 2019).
La TDC se compone de cuatro modalidades de tratamiento:
- Terapia individual
- Entrenamiento grupal en habilidades sociales
- Soporte telefónico
- Un grupo de consulta para terapeutas.
(Soler, Elices, Carmona, 2016).
Además, la TDC parte de una visión dialéctica del mundo, lo que implica entender la realidad como un todo interrelacionado y opuesto, y buscar una síntesis viable entre las polaridades del paciente (De la Vega, Sánchez, 2013).
La TDC también enfatiza la aceptación y validación del paciente, así como la búsqueda de cambios conductuales y cognitivos. De esta forma, los pacientes en TDC aprenden habilidades para regular sus emociones, mejorar la comunicación interpersonal, resolver problemas y tolerar la angustia emocional.
La TDC es un tratamiento de larga duración que requiere de un equipo de terapeutas entrenados en este enfoque y una constante supervisión del terapeuta principal. Es importante añadir, además, que la TDC es considerada actualmente como el único tratamiento para el TLP que ha sido suficientemente investigado como para considerarse basado en la evidencia (Soler, Elices, Carmona, 2016; Balam, 2019).
Activación conductual
La activación conductual es un tratamiento breve y estructurado para la depresión que tiene como objetivo impulsar a los pacientes a buscar la gratificación en su contexto. Este enfoque se basa en modelos conductuales sobre el origen y mantenimiento de la depresión propuestos por Charles B. Fester y P.M. Lewinsohn. Los cuales proponen que la depresión es el resultado del decremento de reforzamientos positivos. En este sentido, la activación conductual busca contrarrestar la evitación de conductas placenteras a través de técnicas que impulsen a los pacientes a la acción y la resolución de problemas (Barraca, Pérez, Lozano, 2011; Bianchi, Muñoz, 2014).
En este enfoque, se considera que la depresión es una respuesta normal o esperable ante un determinado contexto vital, y que la evitación conductual impide que las personas con depresión aborden los problemas que la ocasionaron, atrapándolas en un círculo vicioso (Ferster, 1973). Dichos patrones de evitación son adoptados, debido a que en algún punto del pasado han logrado remover o disminuir con éxito una determinada condición aversiva. Por lo tanto, la activación conductual se centraría en buscar hacer cambios en el ambiente para aumentar la actividad y experimentar un mayor contacto con las fuentes de gratificación (Barraca, 2016 b; Coletti, Teti, 2020).
En general, la activación conductual representa una alternativa efectiva frente a otros tratamientos cognitivos convencionales.
Ventajas y desventajas de las terapias contextuales o de tercera generación
Las terapias contextuales o de tercera generación han demostrado una eficacia significativa en el tratamiento de diferentes trastornos mentales, especialmente la ACT, lo que las posiciona al mismo nivel que otros tratamientos psicológicos. Además, estas estrategias se han ampliado a diferentes medios y padecimientos médicos, lo que demuestra su flexibilidad y versatilidad (Balam, 2019).
De igual forma, las investigaciones a partir de estos enfoques han dado lugar a una nueva conceptualización de los trastornos psicológicos. Una situación que puede brindar una mejor calidad de vida al paciente, al alejarse de los criterios propuestos por la APA y los tratamientos farmacológicos que han sido fuertemente criticados en los últimos años (Balam, 2019).
Por otro lado, estas terapias también han sido objeto de críticas. Principalmente, por su aparente distanciamiento con los conceptos centrales en los que se basan, ya que esto podría generar una conceptualización ambigua (Barraca, 2016 a).
En este sentido, es importante tener en cuenta que, si se busca hacer un trabajo terapéutico con orientación contextual, es necesario tomar estos abordajes por separado con el fin de evitar mezclas eclécticas que no siempre son fáciles de deslindar.
De esta manera, encontramos que las terapias contextuales ofrecen ventajas significativas en el tratamiento de diferentes trastornos mentales, y han permitido una nueva conceptualización de los mismos. No obstante, es importante tener en cuenta las limitaciones de estos enfoques, así como no mezclarlas con otras vertientes terapéuticas sin un cuidadoso análisis previo.
Referencias:
- Balam, H. (2019). Terapias contextuales. Una propuesta clínica desde una perspectiva postskinneriana. Revista Electrónica de Psicología Iztacala, volumen (22), número (2).iztacala.unam.mx
- Barraca, J. (2016). La Activación Conductual en la práctica: técnicas, organización de la intervención, dificultades y variantes. Análisis y Modificación de Conducta, volumen (42), número (165), pp. 15-33. jorgebarraca.com
- Barraca, J. (2016). La década de las Terapias Contextuales. Análisis y Modificación de Conducta, volumen (42), número (165), pp. 1-2. jorgebarraca.com
- Barraca, J., Pérez, M., Lozano, J. (2011). Avoidance and Activation as Keys to Depression: Adaptation of the Behavioral Activation for Depression Scale in a Spanish Sample. The Spanish Journal of Psychology, volumen (14), número (2), pp. 998-1009. redalyc.org
- Bianchi, J., Muñoz, A. (2014) Activación conductual: revisión histórica, conceptual y empírica. Psychologia Avances de la Disciplina, volumen (8), número (2), pp.83-93. scielo.org.co
- Bravo, P., Vásquez, E., Valdivieso, G. (2021). Terapias contextuales y el programa MB Eat en los trastornos de conducta alimentaria. Psicosomática y Psiquiatría, volumen (19). raco.cat
- Coletti, J., Teti, G. (2020). Terapias contextuales de tercera generación. Centro Argentino de Terapias Contextuales. Documento para docentes. catc.com.ar
- Ferro, R. (2016). Fundamentos, características y eficacia de la Psicoterapia Analítica Funcional. Análisis y Modificación de Conducta, volumen (42), número (165), pp. 51-73.jorgebarraca.com
- Ferster, C. (1973). A Functional Analysis of Depression. American Psychologist. P.p. 857-870. batd.com.ar
- Hayes, S. (2020). Acceptance & Commitment Therapy (ACT). ContextualPsychology.org. contextualscience.org
- Luciano, C. (2016). Evolución de ACT. Análisis y Modificación de Conducta, volumen (42), número (165), pp. 3-14. jorgebarraca.com
- Pérez, M. (2007) La activación conductual y la desmedicalización de la depresión. Papeles del Psicólogo, volumen (28), número (2), pp. 97-110. redalyc.org
- Soler, J., Elices, M., Carmona, C. (2016). Terapia Dialéctica Conductual: aplicaciones clínicas y evidencia empírica. Análisis y Modificación de Conducta, volumen (42), número (165), pp. 35-49. jorgebarraca.com
