Una de las características en común que tienen los trastornos de ansiedad, son las conductas de evitación, que actúan como mantenedoras de la sintomatología. La terapia de exposición busca llevar al paciente a experimentar, en situaciones controladas, circunstancias del evento traumático, sin que se presente el estímulo aversivo; de este modo, disminuyen las conductas de evitación y por lo tanto la sintomatología. A continuación, desarrollamos en qué se basa esta técnica.
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La ansiedad
Se entiende por trastorno de ansiedad al temor claramente percibido y persistente, que se desencadena por la presencia o anticipación a un estímulo específico. Estos estímulos pueden ser claramente diferenciados, como es el caso de las fobias, o pueden ser mucho más amplios, como en el caso del trastorno de estrés postraumático (Antony y Barlow, 2007).
En términos generales, la ansiedad se produce por un proceso de condicionamiento en donde un estímulo neutro -algo que en principio no generaba malestar- se condiciona desde el miedo, debido a una experiencia traumática; de este modo, la persona teme que en el futuro se repita la experiencia traumática, en presencia del ahora estímulo condicionado (Torrents-Rodas, et. al, 2015).
El proceso de extinción como fundamento de la terapia de exposición
A grosso modo, la extinción implica un debilitamiento de la respuesta condicionada por eliminación del reforzador. De acuerdo con Mowrer (1960, citado por Antony y Barlow, 2007), el miedo se mantiene debido al reforzamiento negativo que genera la evitación; es decir, «si no estoy en contacto con el estímulo condicionado, no va a presentarse la consecuencia aversiva o desfavorable».
Por lo tanto, la exposición rompe con ese reforzamiento negativo de la evitación, y al no presentarse el estímulo aversivo, se extingue el miedo en presencia del estímulo condicionado (Antony y Barlow, 2007).
Mecanismos de acción de la terapia de exposición
Cuando una persona realiza una terapia de exposición, debidamente organizada por un profesional en psicología, ocurren a nivel cognitivo y emocional varias cosas (Antony y Barlow, 2007):
- La exposición a la situación temida -incluidos los recuerdos, como en el caso de TEPT- es incongruente con los recuerdos del trauma, siendo mucho menos aversiva.
- Por medio de procesos de habituación, el paciente se da cuenta de que el miedo no es una sensación permanente.
- Además, la persona es consciente de que es posible estar en presencia del estímulo temido, sin sentir tanto miedo, o sin sentir nada de miedo.
- Se aprende que la probabilidad de peligro –y en sí misma de pasar nuevamente por el trauma– es bastante baja.
- Finalmente, el paciente aprende a escuchar y a regular su cuerpo, por medio de técnicas que evitan que el miedo le desborde.
Primer paso para comenzar una terapia de exposición
Como en cualquier tipo de terapia, lo primero que se debe hacer en la exposición es un adecuado proceso de evaluación. Inicialmente, se deben definir el tipo de trastorno de ansiedad que presenta el paciente, sus características y conductas de evitación. Para este proceso se utiliza el triple sistema de respuesta, en donde se le pide al paciente que comparta con nosotros que siente, que piensa y qué hace, en presencia del estímulo temido. Adicionalmente en este paso se realiza el proceso de psicoeducación orientado tanto a la ansiedad y el miedo, como a la terapia de exposición (Antony y Barlow, 2007). Asimismo, se hace imprescindible evaluar de forma sistemática la conducta problema por medio del análisis funcional de la conducta.
Jerarquización de los estímulos aversivos
En el proceso de evaluación es fundamental, no solamente determinar cuál es el estímulo o conjunto de estímulos temidos, sino cuáles son las características que generan la ansiedad a cada paciente en particular. Por ejemplo, una persona puede sentir ansiedad al conducir su vehículo, por la velocidad, mientras que otra puede sentirla por temor a los demás automóviles. Asimismo, cada estímulo aversivo tiene unas características que generan más ansiedad que otras. En el caso de la conducción, para una persona puede generar más ansiedad conducir en un sitio desconocido, que cerca de casa, y ser intolerable conducir en una autopista. De este modo, antes de comenzar la terapia de exposición, el experto o experta en psicología tendrá una idea clara de cuáles son las situaciones que se evitan, y alrededor de 10 o 15 situaciones temidas en orden de dificultad (Antony y Barlow, 2007).
Ejemplo de jerarquización
Continuando con el ejemplo del automóvil, una breve jerarquización de los estímulos que desencadenan respuestas de ansiedad, puede ser:
- Subir al automóvil.
- Salir del aparcamiento.
- Recorrer el barrio.
- Aparcar.
- Acceder a la autopista.
La terapia de exposición en la práctica
La duración de las sesiones depende del nivel de angustia que genera el estímulo a cada paciente, y el nivel de trauma. No es lo mismo tratar una fobia específica, en comparación con un trastorno de estrés postraumático. Sin embargo, en ambos casos, la metodología es similar (Antony y Barlow, 2007):
- Las sesiones deben durar entre 1 a 3 horas. La duración la determina que el o la paciente logre reducir sus niveles de ansiedad o que alcance estímulos de mayor complejidad.
- Las sesiones inician con el ítem que genera menos ansiedad y se progresa en dificultad en la medida en la que se logra reducir la ansiedad.
- El o la terapeuta debe modelar la conducta esperada sin miedo, ante el o la paciente.
- Se le debe explicar a la persona que es necesario que experimente el malestar intenso, para que el condicionamiento de miedo se extinga.
- Se debe garantizar, que, bajo ninguna circunstancia, el paciente va a experimentar la consecuencia que teme. Si hacerlo en la realidad es muy peligroso, se recomienda usar técnicas como ‘imágenes mentales’ o realidad virtual.
- Adicionalmente, durante el proceso se anima al paciente a experienciar todas las sensaciones de miedo, en lugar de evitarlas -recordemos que la terapia de exposición se basa en la extinción-.
- En el proceso, conductas como gritar o llorar, son bienvenidas.
- Si el o la paciente rehúsa a realizar una de las conductas propuestas previamente jerarquizadas, se puede establecer un paso intermedio.
- Se espera que los pacientes logren realizar actividades que una persona que no tema a esa situación haría fácilmente. De este modo, se considera que la sesión fue exitosa, cuando el paciente afronta la situación a pesar del miedo.
- Finalmente, se recomienda que el paciente realice actividades de exposición, fuera de la consulta.
Terapia de exposición en pacientes con trastorno de estrés postraumático
En el caso de las personas que han pasado por un trauma, la terapia de exposición no se realiza orientada directamente al evento traumático, sino que se orienta al recuerdo de este y las señales asociadas con el evento. En estos casos, la terapia se enfoca en una exposición reiterada y prolongada al recuerdo del trauma y sus estímulos, ya sea en vivo o por medio de la imaginación y otras herramientas ‘indirectas’. Por ejemplo, en el caso de los veteranos de guerra, suele trabajarse con películas y videos de la temática, sonidos de combate, y presencia de armas o vehículos de guerra. Otra forma de realizar la exposición puede ser contando la experiencia traumática con detalle, narrándola una y otra vez, hasta que se pueda desligar de la ansiedad (Astin y Resick, 2007).
Desde un enfoque cognitivo conductual, Foet y colaboradores (1991, citado por Astin y Resick, 2007), sugieren que la exposición reiterada al recuerdo traumático, permite que el recuerdo sea más claro, permitiendo una resignificación del evento y se integre a nuevos esquemas de pensamiento.
Cuando se evita, se mantiene, y lo incapacitante de la ansiedad es que lo que se evita es «la posibilidad de», no el estímulo en sí. Es por esto que, cuando no se maneja adecuadamente, la ansiedad tiende a expandirse a estímulos o situaciones que antes no eran temidas. La terapia exposición entonces permite que se experimente todo el evento, sin las consecuencias que se temían al principio. Es una técnica altamente efectiva, pero debe realizarse bajo el acompañamiento y orientación de profesionales en psicología clínica, pues al exponer al paciente a sensaciones intensas, se requiere de un entrenamiento suficiente para prevenir que se desborden.
Referencias:
- Antony, M. M., y Barlow, D. H. (2007). Fobia específica. En Caballo, V. E. (Ed), Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicológicos (pp. 3-24) España: Siglo XXI.
- Astin, M. C. y Resick, P. A. (2007). Tratamiento cognitivo conductual del trastorno por estrés postraumático. En Caballo, V. E. (Ed), Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicológicos (pp.171-209). España: Siglo XXI.
- Torrents-Rodas, et. al. (2015). Maximizar la terapia de exposición: Un enfoque basado en el aprendizaje inhibitorio. Revista de Psicopatología y Psicología Clínica, 20, 1-24. DOI: 10.5944/rppc.vol.1.num.1.2015.14403
